Адренокортикальный рак

Гормонально-активные опухоли наблюдаются у 60% взрослых. В данном случае опухоль в повышенном количестве выделяет в кровь кортикостероиды (гормоны коры надпочечников), а именно:

1. глюкокортикоиды (кортизол и кортизон);
2. минералокортикоиды (альдостерон, кортикостерон и дезоксикортикостерон);
3. половые гормоны (андрогены и эстрогены).

У детей гормональная активность АКР встречается чаще, чем у взрослых, – в 90% случаев. Большинство опухолей изолированно секретирует кортизол (55%) или андрогены в комбинации с кортизолом (30%).

Гормонально-неактивные опухоли встречаются в 40% случаев и коварны потому, что долгое время могут никак о себе не заявлять и в дальнейшем, при увеличении размеров опухоли, проявляться общими симптомами – слабостью, потерей веса, болями поясничной области. Практика показывает, что боли в поясничной области как больными, так и врачами, как правило расцениваются как «остеохондроз». В итоге, к моменту постановки диагноза в большинстве случаев адрено- кортикальный рак, особенно гормонально-неактивные опухоли, имеет большие размеры (10 см и более), а то и вовсе диагностируются в запущенной стадии с метастазами. Рак коры надпочечника даже при относительно небольших размерах часто врастает в окружающие органы и структуры: почку, печень, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, селезенку и т.д.

Проявления АКР крайне разнообразны и связаны со следующими факторами:

1. развитием опухолевого процесса (жалобы на общую слабость, утомляемость, плохой аппетит, тошноту, снижение массы тела), может повышаться температура тела вследствие сопутствующего распада опухоли;
2. наличием образования в брюшной полости (боль в животе или спине, ощущение переполнения в животе, наличие объемного образования в брюшной полости, определяемого врачом или самостоятельно пациентом при ощупывании живота);
3. повышенной продукцией гормонов:

   - кортизола (общая слабость, головные боли, ожирение, с типичным отложением жировой клетчатки в области лица, шеи, груди, живота. Лицо при этом выглядит округлым, лунообразным. На щеках появляется пурпурный румянец. Руки и ноги наоборот становятся тонкими из-за уменьшения массы мышц. На коже появляются угревые высыпания. Раны и порезы заживают медленно. Возникают боли в костях и склонность к переломам, бесплодие, повышение артериального давления и др.);

   - альдостерона (повышение артериального давления, слабость мышц вследствие потери калия);

   - тестостерона (рост нежелательных волос на теле, понижение тембра голоса, увеличение клитора у женщин, повышение жирности и нечистота кожи);

   - эстрогенов (увеличение грудных желез у мужчин, импотенция, маточные кровотечения у женщин в постменопаузе).

Широкое внедрение в клиническую практику методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), привело к резкому увеличению числа случайно выявленных опухолей надпочечников. Случайно выявленная опухоль надпочечника может оказаться как гормонально-неактивной, так и активно производить различные гормоны (смотри выше); исходить из различных частей надпочечника, быть злокачественной или доброкачественной. Среди всех случайно выявленных опухолей надпочечника АКР встречается только в 8% случаев.

При подозрении на АКР проводится лабораторная диагностика, которая заклю- чается в выявлении гормональных нарушений, характерных для гормонально-активного АКР. Для подтверждения/исключения гормональной активности опухоли рекомендованы следующие методы лабораторной диагностики:

• определение кортизола в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона;
• при отсутствии физиологического подавления уровня кортизола – определение адренокортикотропного гормона в утренние часы;
• всем пациентам с выявленной опухолью надпо- чечника для исключения другой опасной опухоли – феохромоцитомы, рекомендовано определение норметанефрина и метанефрина в суточной моче или плазме;
• при наличии у больного с опухолью надпочечника артериальной гипертензии рекомендовано определение соотношения между уровнем альдостерона и активностью ренина плазмы для исключения первичного гиперальдостеронизма;
• при подозрении на изолированную или сочетанную (с гиперкортицизмом) опухолевую гиперпродукцию половых гормонов рекомендовано определение стероидных гормонов сыворотки крови (дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-оксипрогестерон, андростендион, тестостерон, 17-β-эстрадиол у мужчин и женщин в менопаузе).

Методы лучевой диагностики на современном этапе имеют важнейшее значение для дооперационного подтверждения диагноза АКР. И если наличие прямых при- знаков злокачественности опухоли, таких как прорастание в окружающие орга- ны, метастатическое поражение лимфоузлов, печени, легких, делает диагноз АКР практически очевидным, то их отсутствие ставит задачу по выявлению признаков, характерных именно для этой опухоли.

Компьютерная томография (КТ) – «золотой стандарт» лучевой диагностики опухолей надпочечников.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) используется довольно часто в качестве первичного диагностического метода. УЗИ очень хорошо опре- деляет опухоль, но, к сожалению, не всегда может точно определить происхождение этой опухоли. УЗИ может быть использовано для первичной диагностики опухолей надпочечников в случае невозможности выполнения компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) рекомендована для первичной диагностики опухолей надпочечников, а также для исключения метастазов в головном мозге. МРТ обладает высокой чувствительностью в выявлении опухолей надпочечников, оценки состояния опухоли, в том числе поражения соседних органов. Однако точность данного метода пока ниже, чем КТ.

Остеосцинтиграфия рекомендована при подозрении на метастазы костей скелета.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с дезоксифторглюкозой (ФДГ) рекомендуется для определения стадии и распространенности процесса, а также в качестве диагностического метода, позволяющего определить злока- чественный потенциал при небольших размерах опухоли (до 4 см).

Пункционная биопсия в случае АКР не имеет доказанных преимуществ, обладает низкой чувствительностью, недостаточной информативностью и высокой вероят- ностью осложнений, поэтому ее проведение не рекомендуется.

Диагностика и лечение рака надпочечников должно происходить с участием эндокринолога, онколога и хирурга в специализированном отделении.

1. Хирургическое лечение

Традиционно хирургический метод является основным в лечении больных АКР. Правильно выполненная, с соблюдением всех онкологических принципов операция, может излечить или по крайней мере привести к длительной ремиссии у многих больных с локализованным АКР. Оперативное лечение рекомендовано провести в кратчайшие сроки после проведения адекватной диагностики в виду быстрого роста опухоли и распространения метастазов. Выполнение операций с попыткой сохранения ткани надпочечника недопустимо. Единственным возможным вариантом полного излечения при АКР в настоящее время является полное хирургическое удаление опухоли сразу после ее обнаружения. Предпочтительной считается удаление надпочечника единым блоком с опухолью и окружающей жировой клетчаткой. В опухолевый процесс могут быть вовлечены окружающие органы и сосуды: почки, печень, селезенка, поджелудочная железа, ободочная кишка, нижняя полая вена и аорта, соответственно, для полного удаления опухоли могут быть необходимы их частичное или полное удаление во время операции. Сохранение целостности капсулы опухоли при ее удалении имеет принципиальное значение для предупреждения повторного возникновения опухоли.

Эндоскопическое удаление опухоли при АКР рекомен- довано выполнять только в учреждении, обладающем достаточным опытом подобных вмешательств. Такой малотравматичный вариант удаления ограничен I и II стадиями заболевания. При большей распространенности опухоли эндоскопическая операция противопоказана, так как возможность оценки поражения соседних органов и их удаления очень ограничена. Основная проблема удаления опухоли при помощи эндоскопа – высокая частота распространения опухоли по брюшине после операции, вследствие интраоперационного повреждения капсулы опухоли. Часть экспертов придерживается мнения, что при размере опухоли более 5 см и/или подозрении на злокачественность опухоли по результатам предоперационного обследования – вероятность распространения опухоли при нарушении капсулы значительно выше при эндоскопических технологиях, чем при открытой операции.

5-летняя выживаемость при АКР после радикального хирургического лечения достаточно высока. Рецидивы после операции бывают как местными (в зоне удаления опухоли), так и в виде отдаленных метастазов. Местный рецидив большей частью зависит от особенностей операции: когда опухоль удаляют с нарушением ее целостности, резко повышается риск рецидива. При возникновении рецидива или метастазов хирургический метод лечения также является основным.

2. Химиотерапия

Лекарственная терапия рака коры надпочечника достаточно сложна, и в настоящее время не считается безнадежной, как всего лишь пару десятилетий назад. Разработаны и внедрены в клиническую практику достаточно эффективные специализированные препараты, которые подавляют рост раковых клеток. Эти препараты эффективны у многих пациентов, известны случаи, хотя и редкие, полного излечения. Как правило, эти препараты должны правильно дозироваться под контролем уровня препарата в крови при помощи лабораторных исследований. При достижении необходимого уровня препарата в крови достаточно часто наблюдаются побочные эффекты. Интенсивность и выраженность побочных эффектов нарастает с накоплением дозы, но эти проявления исчезают с отменой препарата.

При хирургическом лечении опухоли у части больных рекомендуется вспомогательная дополняющая (адъювантная) химиотерапия. При невозможности хирургического лечения, наличии распространённого метастатического процесса после удаления первичной опухоли, при быстром прогрессировании заболевания рекомендуется назначать комбинированную химиотерапию несколькими препаратами по определенным схемам. Пациенты с небольшими опухолями и медленной прогрессией могут в качестве первичного лечения находиться на терапии одним специализированным препаратом в комбинации с радиологическими методами.

3. Другие методы лечения

Таргетная терапия в настоящее время не рекомендована для лечения больных распространенным АКР, т.к. в ряде исследований возможности применения препаратов этого класса при распространенных формах АКР были продемонстрированы неудовлетворительные результаты.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) рекомендована в качестве паллиативной терапии при метастазах АКР в кости и центральную нервную систему.

Без хирургического лечения прогноз неблагоприятный. Прогноз в основном зависит от стадии заболевания, адекватности хирургического лечения и последую- щего назначения специализированных препаратов химиотерапии.